COME SCRIVERSI ALLA FEDERAZIONE

FAC-SIMILE


ALLA FEDERAZIONE NAZIONALE FARMACISTI ERBORISTI
ESERCIZI FARMACEUTICI

IL SOTTOSCRITTO:

COGNOME.........................NOME...................................
LUOGO E DATA DI NASCITA................................................
CODICE FISCALE.........................................................
RECAPITI TELEFONICI.................CELL...............................
PROFESSIONE-ATTIVITA'SVOLTA-..........................................
INDIRIZZO, VIA........................CITTA'............CAP............
E-MAIL.................................................................
ORDINE DI APPARTENENZA.................................................

LE AZIENDE IL CUI TITOLARE NON E' FARMACISTA DEVONO SPECIFICARE SOTTO
LA PROPRIA RESPONSABILITA IL NOME E LE GENERALITA' COMPLETE DEL FARMACISTA
CHE GESTISCE IL FARMACO (VEDI SOPRA)E INOLTRE:
RAGIONE SOCIALE........................................................
PARTITA IVA...............................COD.FIS......................
INDIRIZZO AZIENDA VIA......................CITTA'......................
TEL/FAX..................... E-MAIL....................................

NOTE UTILI: